จากกรณีศึกษา สู่คลินิกค้นหามะเร็งในฝัน

จากกรณีศึกษา สู่คลินิกค้นหามะเร็งในฝัน

ถอดบทเรียน

ผู้ร่วมเสวนา :

นายแพทย์พีรวุฒิ บุณยนิวาศ 
แพทย์หญิงธันยภัทร พงษ์เลาหพันธ์ 
แพทย์หญิงกาญจนา ศรีวิชัย
รศ.นายแพทย์จงดี สุขถมยา
นายแพทย์สมเกียรติ ลลิตวงศา
แพทย์หญิงพิชานัน โพธิสุนทร
นายแพทย์พันธกานต์ ยอดยิ่ง
และผู้เข้าร่วมฟังจากสหสาขาวิชาชีพ 

ดำเนินรายการโดย :  เภสัชกรจาตุรันต์ เสียงดี 

กรณีศึกษา นายแพทย์พีรวุฒิ นำเสนอข้อมูลผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 37 ปี มาตรวจสุขภาพที่ศูนย์มะเร็ง ลำปาง วันที่ 27 กุมภาพันธ์ 2555 ตรวจร่างกายทั่วไปปกติ ต่อมา 3 เมษายน 2555 ผู้ป่วยได้รับผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบว่าค่าการทำงานของตับผิดปกติ (โดยพบค่า AFP สูงผิดปกติ) จึงมาพบแพทย์ และให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่าไม่มีประจำเดือนมา 4-5 เดือน โดยที่ผู้ป่วยไม่ได้คุมกำเนิด แพทย์จึงให้ผู้ป่วยตรวจการตั้งครรภ์ ผล negative แพทย์คิดว่าน่าจะเป็นผลจากฮอร์โมน จึงส่งตรวจ hormone ต่อ พบว่ามี prolactin สูงผิดปกติ ซึ่ง ฮอร์โมนตัวนี้จะพบในหญิงที่ให้นมลูก แพทย์จึงสงสัยว่าอาจมีเนื้องอกต่อมใต้สมอง จึงตรวจ neuro sign เช่น การมองเห็น การแสดงออกของสีหน้า อาการปวดหัว ซึ่งไม่พบความผิดปกติ จึงส่งผู้ป่วยตรวจ CT brain ผลการตรวจพบว่ามีก้อนที่ต่อมใต้สมอง วินิจฉัยว่าเป็นเนื้องอกต่อมใต้สมอง จึงได้มีการประสานงาน ปรึกษากับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านผ่าตัดสมอง แพทย์ด้านฮอร์โมน และจักษุแพทย์ ซึ่งแนะนำให้ทำ MRI จากการทำ MRI พบว่าก้อนยังไม่กดทับเส้นประสาท ได้ส่งตัวผู้ป่วยไปรักษาต่อรพ.มหาราชนครเชียงใหม่ ปัจจุบันได้รับการรักษา โดยให้กินฮอร์โมน ผลตรวจล่าสุด ขนาดของเนื้องอก 2 cm. prolactin ยังสูงกว่าปกติเล็กน้อยและในวันศุกร์ที่ 4 พฤษภาคม 2555 มีนัดพบแพทย์ศัลยกรรม 

ความรู้สึกของผู้ป่วยเมื่อรู้ว่าเป็นเนื้องอกในสมอง  ปฏิกิริยาของผู้ป่วยเมื่อทราบการวินิจฉัยรู้สึกตกใจ แพทย์ได้อธิบายว่าการตรวจพบตั้งแต่แรกมีโอกาสรักษาได้ ซึ่งการรักษาด้วยฮอร์โมนไม่ได้ผล ก็สามารถรักษาได้ด้วยการผ่าตัด หากผ่าตัดไม่ได้ก็ใช้รังสีรักษา เมื่อผู้ป่วยทราบว่าเป็นเนื้องอกต่อมใต้สมองก็หาข้อมูลจาก internet ซึ่งข้อมูลเรื่องเนื้องอกในสมองยังไม่มาก และผู้ป่วยรู้สึกว่าน่ากลัวเนื่องจากจากการค้นหาข้อมูลทาง internet มีทั้งที่รักษาได้ผลและไม่ได้ผล 

มุมมองของแพทย์ ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงความผิดปกติภายนอก แต่แพทย์สามารถตรวจค้นหาได้ในระยะเริ่มแรก ซึ่งโอกาสตรวจพบโรคนี้แบบ Early Detection พบได้น้อยมาก จากประสบการณ์ ของแพทย์หญิงกาญจนา มีเพื่อนที่มีอาการแสดงโดยมองเห็นภาพซ้อน ตรวจพบว่าเป็นเนื้องอกในสมอง รักษาโดยการผ่าตัดแล้วแต่ไม่ประสบผลสำเร็จ ผู้ป่วยเสียชีวิต อาจารย์จงดีได้เล่าประสบการณ์กรณีที่ยังไม่มีการตรวจด้วย CT หรือ MRI วิธีที่ง่ายคือการส่งถ่ายภาพเอกซเรย์ในท่า lateral ซึ่งสามารถวินิจฉัยได้ในระดับหนึ่ง และการตรวจการมองเห็นก็มีความสำคัญ 

มุมมองของผู้ป่วยต่อการรับบริการที่ศูนย์มะเร็ง ลำปาง ความรู้สึกของผู้ป่วยที่ต้องตรวจเพิ่มเติมรู้สึกว่าไม่วุ่นวาย เนื่องจากถ้าหากตรวจพบก่อนมีโอกาสรักษา และจาการที่ผู้ป่วยสอบถามญาติ ทุกคนประทับใจเจ้าหน้าที่ ศูนย์มะเร็ง ลำปาง ตั้งแต่ห้องทำบัตร จนถึงแพทย์ พยาบาล มาศูนย์มะเร็ง ลำปาง 4- 5 ครั้ง แพทย์จะติดตามตลอดไม่ทิ้งเวลานาน รู้สึกว่ารวดเร็วในการติดตามอาการ เพื่อนๆที่เป็นครูที่พิษณุโลกจะไปตรวจสุขภาพที่ รพ. ส่งเสริมสุขภาพ แต่ผู้สูงอายุที่รู้จัก จะบอกว่า ศูนย์มะเร็ง ลำปาง เป็น รพ.ที่สุดยอดที่สุดในบ้านเรา สรุปคือชื่อเสียงของศูนย์มะเร็ง ลำปางดี ส่วนตัวผู้ป่วยเป็นครูวิถีพุทธ ใช้ธรรมะช่วย ดังคำที่ท่านพุทธทาสกล่าวว่า "ใจเป็นนาย กายเป็นบ่าว" "ธรรมะคุ้มครองชีวิต" แม้สิ้นอายุขัยจะสู่สุขคติ เกิด แก่ เจ็บ ตาย เป็นของธรรมดา โดยส่วนตัวเป็นคนจริงจังในหน้าที่ 

การปรับภารกิจ  แพทย์หญิงธันยภัทรได้เสนอแนวคิดจากกรณีดังกล่าวที่การตรวจพบโรคตั้งแต่เริ่มแรกเป็นแนวโน้มของการดูแลสุขภาพ ที่เน้นการส่งเสริมสุขภาพ เป็นศาสตร์และศิลป์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย ทางศูนย์มะเร็ง ลำปางจะปรับภารกิจเป็นการค้นหามะเร็งระยะเริ่มแรก ที่เกิดจากผู้ป่วยต้องการให้ศูนย์มะเร็ง ลำปางตรวจมะเร็ง ซึ่งจะปรับในอนาคตอันใกล้ เป็นความใส่ใจปรับบทบาท ความคิด วิธีการเพื่อค้นหามะเร็งอย่างมีประสิทธิภาพ โดยต้องสร้างความเข้าใจกับผู้ป่วยเป็นอันดับแรกเรื่องการตรวจสุขภาพไม่ใช่การตรวจค้นหามะเร็ง เจ้าหน้าที่ต้องให้ข้อมูลถูกต้อง การตรวจคือการคัดกรอง การตรวจทุกอย่างมีข้อจำกัด ถ้าตรวจร่วมจะได้ผลดีกว่า แต่อาจมีค่าใช้จ่ายเพิ่มสำคัญที่การคุยและการให้ความหวังต่อผลการตรวจ ถ้าเป็นศูนย์คัดกรอง งานทางรังสีวินิจฉัยคิวยาว ผู้ป่วยบ้านไกลไม่อยากมาหลายรอบ ในทางปฏิบัติจะพยายามทำให้ได้ภายในวันเดียว (One Stop Service) โดยเฉพาะการตรวจคัดกรอง CA.breast , CA. Cx., CA. Colorectal, CA. Liverควรจะรู้ผลตรวจภายในวันเดียว นั่นคือการสื่อสาร สร้างความเข้าใจ โรคที่ค้นหาได้/ไม่ได้ แยกกลุ่มผู้ตรวจสุขภาพ/ผู้มาคัดกรอง(เนื่องจากค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นหรือการชำระเงินเพิ่มเอง 
                    ผู้อำนวยการศูนย์มะเร็งลำปางนายแพทย์สมเกียรติ ลลิตวงศาให้ความคิดเห็นต่อทิศทางศูนย์มะเร็ง ลำปาง เป็นช่วงเปลี่ยนผ่าน การตรวจค้นหาเป็นรายได้ศูนย์ฯ ภารกิจปัจจุบันคือการป้องกัน การตรวจค้นหาที่ยังมีน้อยจะทำให้มากขึ้น รวมถึงการรักษา และสนับสนุนงานวิชาการอย่างเต็มที่ 

สิ่งที่ผู้รับบริการต้องการจากศูนย์มะเร็ง ลำปาง (โดยแพทย์หญิงพิชานัน) 

o เจ้าหน้าที่ตั้งแต่ รปภ. เวรเปล อัธยาศัยดี
o ปชส.แนะนำได้ถูกต้อง ควรมีเจ้าหน้าที่นำไปยังสถานที่ต่างๆ
o สำหรับห้องตรวจ
          - ต้องการการซักประวัติที่ละเอียด การ complaint ต้องใส่ใจ แพทย์ควรมีเวลาให้ผู้ป่วยประมาณ 30 นาที ถ้าไม่มีเวลาให้ใช้คำถามปลายปิด(สาสตร์และศิลป์ของแต่ละคน) 
          - แจ้งเหตุผลแก่ผู้ป่วยทุกครั้ง
          - ตรวจร่างกายให้ละเอียดทุกระบบ 
          - Investigate ที่จำเป็น
          - ต้องการทราบผลที่เร็ว (เร็วกว่า 1 สัปดาห์)
          - ผู้ป่วยที่ตรวจพบสิ่งผิดปกติ ควรแจ้งว่าจะตรวจเพิ่ม
          - ถ้าตรวจแล้วพบโรค ถ้ามีผู้เชี่ยวชาญในศูนย์มะเร็ง ลำปาง ส่งปรึกษาในศูนย์ ถ้าในศูนย์จัดการไม่ได้ refer ควรแจ้งเหตุผลการส่งต่อ 
          - การพูดคุยกับผู้ป่วยควรใช้ภาษาชาวบ้าน อย่าใช้ศัพท์แพทย์ 

จุดที่ต้องปรับปรุง 
        นายแพทย์พันธกานต์เสนอแนะว่า เนื่องจากผู้ป่วยมีความหวังเพิ่มขึ้นการมาที่ศูนย์มะเร็ง ลำปางเป็นเหมือนการ confirm มะเร็งระยะเริ่มแรกตรวจพบยาก เวลาสำหรับแพทย์ในการตรวจผู้ป่วยและซักประวัติมีน้อย (3-4 นาทีต่อราย)เนื่องจากผู้ป่วยมีจำนวนมาก แพทย์ต้องรีบเร่งจึงเกิดความผิดพลาดได้ รวมถึงการให้ข้อมูลไม่ละเอียด เกิดกรณีที่ผู้ป่วยกลับมาถามเมื่อผู้ป่วยป่วยเป็นมะเร็ง
ควรมีเวลาให้ผู้ป่วยมากขึ้นเน้นคุณภาพไม่ใช่ปริมาณ โปรแกรมการตรวจบางโปรแกรมค่า Lab ไม่บ่งบอก ควรมี clinic เฉพาะทาง และมีการปรับเปลี่ยนโดยพิจารณาเรื่องการเพิ่มค่าใช้จ่ายของผู้ป่วย